COPDの世界ガイドライン（GOLD）の2023年改訂の要点（LANCET Resp Med誌のNEWSより）
慢性閉塞性肺疾患（COPD）は一般にはあまり馴染みのない病名かもしれませんが、実際には全世界で患者数が増加し続けている重要な疾患です。日本においても、COPDによる死亡者数は約16,000人（2021年）であり、男性の死因としては第9位（2021年）にランクインしており、決して少なくありません（COPD情報サイトより）。
COPDの患者数は多いため、日本を含め各国で診療ガイドラインが策定されています。これらのガイドラインは、専門医による診療を均一化するだけでなく、専門医以外の医師も患者を診る機会が多い疾患を分かりやすく説明する教科書的な意味合いを持っています。ただし、各国でバラバラなガイドラインを作成すると、国際的なコミュニケーションが取れなくなります。そのため、グローバル・ガイドラインと呼ばれるものが作成され、それに基づいて各国の実情に適したガイドラインが作成されるようになっています。
グローバル・ガイドラインであるGOLD COPDレポートは毎年改訂され、それに準じて日本では日本呼吸器学会がCOPD診療ガイドラインを作成しています。
今回は、2023年に改訂されたGOLD COPDレポートのLANCET Resp Med誌による報告の全文を翻訳して紹介し、私なりのコメントを追加します。
GOLD COPD report: 2023 update
GOLD COPDレポート：2023年版アップデート
NEWS| VOLUME 11, ISSUE 1, P18, JANUARY 01, 2023
Published:November 30, 2022
DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(22)00494-5
2022年11月14日、Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の診断、管理、予防のための2023年の世界戦略を発表した。2023年版報告書のハイライトは、2022年GOLD国際COPD会議で発表された。
2023年版の主な変更点として、COPDの定義の改訂がある。"COPDは、持続的、しばしば進行性の気流閉塞を引き起こす気道の異常（気管支炎、気管支肺炎）および／または肺胞の異常（肺気腫）による慢性呼吸器症状（呼吸困難、せき、たん、増悪）を特徴とする不均質な肺疾患 "である。さらに、COPDの病因分類のための分類法の提案の表が追加された。Nirupama Putcha 氏（Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA）は、「COPDの新しい定義は、この疾患の不均質な性質を適切に強調しています。個人を「病因タイプ」に分類することで、感受性、曝露、ライフコースとの相互関係が認められるが、これらの診断・治療戦略との関連はまだ不明です。"とコメントした。
➡ COPDになる病因は一つではありません。いろいろな原因があって、結果として肺機能が低下してしまった状態をCOPDと命名しています。病因に応じてCOPDを分類することを今回初めて提案されました。COPD-G（遺伝性）、COPD-D（出生時からの肺発達障害）、COPD-C（タバコ由来）、COPD-P（大気汚染由来）、COPD-I（感染症の後遺症）、COPD-A（喘息由来）、COPD-U（病因不明）と分類され、先進国のCOPDのほとんどがCOPD-C、途上国ではCOPD‐Pがかなり多いのではないかと思われます。
また、本報告書の第1章では、COPDを早期に診断し、適切な治療を行うための新たな可能性についても言及している。気流閉塞を伴わない肺の構造的病変や生理的異常を呈し、COPDの前段階状態に分類される人たちがいることを記載している。しかし、Tobias Welte氏（Hannover Medical School, Hannover, Germany）は、「COPDには2つの主要な表現型（気道炎症と肺気腫）があり、臨床症状のみならず、肺機能上の変化も異なる可能性があります。FEV1/FVC比（一秒率）が正常で気道閉塞がなくても、他の所見（例えば胸部X線検査）で確認されればCOPDである可能性がある。進行した病態では、このようなケースもあります。」とコメントしている。
➡COPDの診断には、一秒率＜70％が必要です。実際には、70%以上でもCOPDと同じもしくは、前段階と考えた方がよい患者もいます。そのような患者を、pre-COPDやPRISmと表現し、臨床研究が行われています。
COPDとは言えないPRISm（＝一秒率正常かつ一秒量低下）を疾患として認めるべきか（AJRCCM誌より日本人データ）（2022.11.06更新）を参照してください。
第2章の診断と評価において、COPDの初期評価と薬物療法開始のための従来のABCD患者評価ツールは、ABE評価ツールに変更された。A群、B群に変更はないが、増悪の臨床的意義を強調するため、C群、D群はE群に統合された。A群は、modified Medical Research Council（mMRC）呼吸困難スケールスコア0〜1、COPD Assessment Test（CAT）スコア10未満、入院に至らない中等度の増悪歴が0〜1回ある患者を対象とした。B群は、mMRCスコアが2以上、CATスコアが10以上、入院を伴わない中等度増悪の既往が0または1回である患者とした。E 群は、mMRC や CAT のスコアに関わらず、中等度以上の増悪または入院に至る増悪を 2 回以上経験している患者を対象としたものである。Welte氏は、「従来のC分類（症状を伴わない増悪）は、臨床的に妥当でなく、増悪に焦点を当てたCとDの組み合わせは、臨床状況を反映しています」とコメントした。Putcha氏は、"この変更は、臨床現場での患者の状態によく合致しています。"と付け加えた。
➡COPDの治療を考える上で、症状の程度と増悪の頻度から、ABCDの4つに患者を分類していました。今回の改訂では、増悪歴が2回以上（入院を要する増悪歴であれば1回以上）あれば、症状の程度によらず、E群として扱うことになりました。つまり、C群とD群がなくなり、E(＝C+D)群に合併されました。
第4章 安定期COPDの管理では、長時間作用型気管支拡張薬による治療を開始する場合、長時間作用型ムスカリン拮抗薬（LAMA）と長時間作用型β作動薬（LABA）の併用が望ましい；LAMAまたはLABA単独ではほとんどの患者で高度な呼吸困難の症状負荷が持続する、という文章が新たに追加された。また、COPDではLABAと吸入コルチコステロイド（ICS）の併用療法を推奨すべきではないとしている。したがって、LABA-ICSは推奨される初期治療から除外され、B群およびE群の患者にはLABA-LAMAが開始されるべきとされている。 Putcha氏は「LABA-ICSを推奨される初期治療から除外し、ICSの使用についてもっとターゲットを絞ったアプローチは、現在のエビデンスともっと一致し、COPDにおけるICS使用の賢明な判断につながると期待されます」とコメントしている。また、このアルゴリズムでは、血中好酸球数が300個/μL以上のE群患者に対してLABA-LAMA-ICSを検討することを推奨している。これは、この患者群における死亡率に3剤併用療法がプラスの影響を与えるためである。Welte氏は、「これは、副腎皮質ステロイドが主に好酸球性炎症が存在する場合に有効であるという事実を反映しています。ここで使用した基準値は控え目なもので、好酸球数100～300/μLの間にはグレーな領域があり、一部の患者にはICSが有効かもしれませんが、これにはさらなる検証が必要です」とコメントしている。
➡安定期COPDの患者には基本的にLAMA＋LABAを選択すればよく、一部の患者にはICSを追加することを考慮することになります。つまり、LAMAやLABA単剤から開始する必要はなく、喘息によく使われるICS+LABAをCOPDに使わないことになりました。喘息とCOPDを鑑別することが重要になるでしょう。
2023年版レポートの最後の重要な変更点は、COPD増悪の定義が新しくなったことである。これまでの定義はあいまいすぎるとされていた。新しい定義は、「14日以内に悪化する呼吸困難や咳、痰の増加を特徴とし、頻呼吸や頻脈を伴うことがあり、感染や 公害、気道に対する他の障害によって引き起こされる局所的・全身的な炎症の増加と関連していることが多い事象」となっている。Welte氏は、「増悪と診断されるまでの症状増加の期間に関して、これは精度が高い。急性増悪のみを増悪と呼び、長期的な症状の増加は病勢進行と呼ぶべきでしょう」とコメントした。また、Putcha氏は、「COPDの増悪の定義の改訂により、時間経過が強調され、増悪の評価と診断のための体系的な枠組みが提供され、事象の原因を理解することが推奨されます。"と述べている。
➡COPDは進行性の病気ですので、例えば1年前と比較して咳など症状が悪化することがありますが、それは増悪とは呼ばないということです。2週間前と比較して症状が悪化している場合にCOPD増悪と呼びましょうということです。
For the GOLD COPD 2023 report see https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/
：院長 石本 修 （呼吸器専門医）
