オミクロン株の冬―進化するCOVID-19パンデミック（JAMA誌の視点）
今回取り上げる論文は、2021年12月22日の米国医師会雑誌（JAMA）に掲載されたViewpoint（視点、観点、見地）です。アメリカ医師会がオミクロン変異株に対する現在の考え方を示しており、日本でも参考になると思われ紹介します。原著論文といったオリジナルの研究結果を示すものではなく、新聞の社説に近いものになるので、解釈には注意が必要です。全文を翻訳し、多少のコメントを加えます。（2021/12/26記載）
視点（Viewpoint）
オミクロン株の冬―進化するCOVID-19パンデミック
Winter of Omicron—The Evolving COVID-19 Pandemic
Carlos del Rio, MD; Saad B. Omer, MBBS, MPH, PhD; Preeti N. Malani, MD, MSJ
JAMA. Published online December 22, 2021.
新型コロナウイルスのパンデミックとなって約2年経ち、米国をはじめ多くの国々でCOVID-19の患者数、入院数、死亡数が増加している。有効なワクチンや新しい治療法が広く普及しているにもかかわらず、米国における多くの地域の医療システムは、ワクチンを接種していない患者や医学的に脆弱な患者が救急部や集中治療室に殺到し、再び疲弊している。重症例のほとんどは、2021年5月以降優勢となっているデルタ変異株によるものだが、最近確認されたオミクロン変異株が急速にデルタ株を追い越し、SARS-CoV-2の最も多い株となりつつある。COVID-19ワクチン接種が普及していないことと、SARS-CoV-2のオミクロン株の出現は、現在進行中のパンデミックの重大な要因となっている。
➡ 2021/12/25の日本国内の新規COVID-19患者数は266人（厚生労働省）です。2021/12/24の新規感染者は英国では約12万人（JHU CSSE COVID-19 Data
COVID-19ワクチン
COVID-19を制御し、パンデミックを次の段階へ移行させるために、ワクチンが最も重要な手段であることに変わりはない。しかし、誤った情報と政治的分裂と関連して、米国ではワクチンの受け入れが不十分であり、引き続き大きな障壁となっている。2021年12月20日現在、米国では人口の約62%がワクチン接種完了となる、約5億回分のCOVID-19ワクチンが投与されてきた。さらに、人口の約30％がブースターを接種している。しかし、接種率には地域差があり、9つの州とプエルトリコでは人口の70％以上が接種完了となっているのに対し、4つの州では50％を下回っている。
➡日本のコロナワクチン接種率は優秀です。首相官邸の報告によると、2回目の接種が完了した人は全体で約78％、65才以上では約92％です。
デルタ株とオミクロン株の強い感染力を考えると、アメリカ国民全体のワクチン接種率を80％〜85％以上にすることを目標とするべきである。しかし、特に雇用主や教育機関が広くワクチン接種を義務化しない限り、これは実現しそうにない。義務化はワクチン接種率を高める有効な手段だが、米国におけるワクチン義務化の行方は現在裁判中であり、不透明ななままである。2021年12月17日、オハイオ州シンシナティの控訴裁判所パネルはこれまでの決定を覆し 、バイデン大統領が行った大手の民間企業雇用主に対するワクチン義務化の推進を認め、何百万人もの米国労働者に影響を与える可能性がある。この連邦政府による個人事業主に対するワクチン接種義務化は、最終的には連邦最高裁で判断されることになると予想される。当面の間、ワクチン接種率の高い地域は、接種率の低い地域よりも良好な結果が得られると思われ、臨床的に重大な感染症のほとんどはワクチン未接種者に発生すると思われる。
➡おそらく米国には個人主義的な考え方が多く、政府が推奨するだけでは動かない人が多いのでしょう。義務化するために裁判所の判断を待っている間に、感染拡大が進みます。
オミクロン株
2021年11月下旬、南アフリカとボツワナでSARS-CoV-2のオミクロン株が確認され、WHOはすぐに懸念すべき変異株に分類し、パンデミックの軌道を再び大きく変えた。オミクロン株の疫学についてはまだ多くのことが分かっていないが、入手可能なデータからすると、この変異株はデルタ株よりも大幅に感染力が強く、大幅な免疫回避（ワクチンやSARS-CoV-2の先行感染による抗体による免疫防御を回避）が可能であることが示唆されている。最初に発見されて以来、オミクロン株は90カ国以上、米国の46州で検出されている。しかし、オミクロン株出現時にCOVID-19症例がほとんど報告されていなかった南アフリカやボツワナとは対照的に、米国ではデルタ株による感染急増が続いている。
2021年12月20日現在、米国では約7万人が入院し、1日平均1300人がCOVID-19が原因で死亡している。全米では、3週間足らずでオミクロン株が優勢となり、2021年12月18日までの1週間のサンプルの73%を占めるようになった。南アフリカやヨーロッパ、そして米国での現在の経験を踏まえると、オミクロン株は世界の多くの地域でデルタ株に代わって優勢な変異株となる可能性が高い。
➡厚生労働省の統計によると、2021/12/26現在のCOVID-19入院患者数は1800人、死亡者は1日一人前後です。アメリカとは桁が異なります。日本では高齢者のワクチン接種率92%という数字が今のところ効いているのかもしれません。
現在、入院や死亡のほとんどはワクチン未接種者によるものだが、いわゆるブレイクスルー感染と呼ばれるものが、ワクチンを完全に接種した人たち、さらにはブースターを接種した人たちの間でも診断されるようになってきている。現在までのところ、これらの感染症のほとんどは臨床的に重篤な状態には至っていない。ワクチン接種がすべての感染症を予防するわけではないが、これまでのところ、ワクチン接種は重症化、入院、死亡を予防する効果がある。現在のワクチンが、オミクロン変異株に関する重症化をどの程度予防効果を発揮するかは、慎重に観察する必要がある。
➡感染はしても、入院するほど悪化しなければ、普通感冒と同じです。そのためにもワクチン接種が必要です。
オミクロン株の特徴
オミクロン株は、受容体結合ドメイン（RBD）とN末端ドメイン（NTD）に複数の変異を有し、より効率的な細胞侵入、免疫回避、感染力増強と関連している。まだ情報は少ないものの、オミクロン株はデルタ株の2〜3倍の感染力を持つことが確実視されており、オミクロン株に対するワクチン効果も低下している可能性がある。それでも、BNT162b2（ファイザー・ビオンテック）ワクチンを2回接種すると、入院を要するようなCOVID-19の重症化に対しては70％の予防効果があるが、検査で確認されるSARS-CoV-2の有症状感染に対しては33％しか予防できない（症状のあるオミクロン株患者581人、デルタ株患者5,643人、検査陰性の対照130,867人の査読前報告によるデータに基づく）。 ブースター接種を行うことで、オミクロン株の発症予防効果は約75％に上昇する。SARS-CoV-2感染の既往がある30人を対象とした別の査読前報告によると、感染歴による免疫では防御できないが、COVID-19感染歴がありmRNAワクチンを少なくとも1回接種した人は、オミクロン株に対して防御されることが示唆されている。
重症化に関するデータは限られているが、オミクロン株の方が重症であるという明確な証拠は今のところありません。南アフリカからの報告では、デルタ株よりも軽症である可能性が指摘されている。しかし、重症度が低いという報告は、初期の症例の年齢層が若いことや、感染確認と入院や死亡の増加との間にタイムラグがあることによって、交絡が生じる可能性がある。SARS-CoV-2 オミクロン株の785例を含む最近のデンマークからの報告では、オミクロン株がデルタ株による感染より重症度が低いとは限らないことを示唆されている。
もう一つの懸念は、現在米国食品医薬品局で認可されているモノクローナル抗体のほとんど（ソトロビマブは除外される可能性あり）が、オミクロン株に対して試験管内でほとんどあるいは全く活性を示さないことである。
レムデシビル、モルヌピラビル、nirmatrelvirなどの抗ウイルス剤の治療効果に関して変異株毎のデータはまだないが、これらの抗ウイルス剤の作用機序からするとその活性に影響を与えないと考えられている。
➡オミクロン株に関してはまだわからないことも多いのですが、デルタ株より感染力が強いことは確実です。ワクチンの効果も落ちますが、追加（ブースター）接種の意義はあります。オミクロン株はスパイクタンパクに変異が入っているので、抗体製剤の一部は効かない可能性があります。
オミクロン株への対応
オミクロン株への対応として、バイデン政権は16歳以上へのブースターを許可し、米国行きの国際線に搭乗する際に必要なCOVID-19検査結果が陰性である時間を72時間から24時間に短縮し、SARS-CoV-2の迅速検査をすべての米国居住者に無料で容易に提供できるように取り組んでいる。さらに、連邦政府のさらなる対応として、サーベイランスとワクチンの有効性の監視に向けた取り組みが強化されている。
"ワクチン接種完了 "の定義
オミクロン株の拡大によりブレイクスルー感染症例が増える中、感染の既往をワクチンの 接種回数と同等としてカウントするかどうかが検討されることがある。SARS-CoV-2に過去に感染した者では、より少ないワクチン接種回数でより高い免疫反応が得られることを示唆する証拠もあるが、現在の疾病管理予防センター（CDC）の勧告では、ブレイクスルー感染やワクチン接種前の感染の場合、ワクチンの接種回数を省略することは支持されていない。
また、「ワクチン接種完了」の定義にmRNAワクチンの3回接種（1次接種＋ブースター）に修正すべきかどうかも議論されている。海外旅行や食事、室内イベントへの参加、ワクチン義務化によって、ワクチン接種の状況が求められる場合、「ワクチン接種完了」をどのように定義するかが問題となる。現在CDCは、ジョンソン・エンド・ジョンソン／ヤンセンのワクチンの1回接種またはmRNAワクチンの2回目接種から2週間後に接種完了とすることにしている。しかし、多くの大学やスポーツ団体、そして現在ではニューメキシコ州でも、1次接種＋ブースターの接種を接種完了と定義するところが増えてきている。
➡オミクロン株からさらに変異株がでてくることを考えると、ワクチン接種完了という言葉すらなくなるのではないでしょうか？
将来的には、インフルエンザワクチンと同じように、「今年コロナワクチン受けた人」「最後にコロナワクチンを受けた日」といった用語が意味をなしてくるのかもしれません。
未来への展望：冬のツインデミック
ワクチンや治療薬の進歩にもかかわらず、米国はパンデミックのこれまでで最も危険な局面を迎えている可能性がある。これからの数週間で、呼吸器系ウイルスの3重の脅威がやってくるかもしれません。デルタ株、オミクロン株、そして季節性インフルエンザである。COVID-19に加えて、インフルエンザの活動が異常に低かった昨年とは異なり、今年の冬はインフルエンザの重大な季節をもたらす可能性がある。インフルエンザA(H3N2)の発生は、すでにいくつかの大学キャンパスで報告されている。これまでのところ、全国的なインフルエンザ患者数はまだ少ないが、CDCのサーベイランスによると、すでに2020-2021年のシーズン全体を上回る2,000以上の呼吸器検体がインフルエンザに陽性であったことが分かっている。
➡アメリカではインフルエンザ流行も懸念されています。日本ではインフルエンザワクチンの製造が例年より遅れ、10－11月にワクチン不足に陥りました。インフルエンザが流行しないことを祈ります。
この影響、特に医療資源への負担を軽減するためには、ブースター接種を含め、インフルエンザとCOVID-19の両方に対するワクチン接種を増やすための強力な取り組みが必要である。ワクチン未接種者にとっては、冬の数ヶ月は重症化や死亡のリスクが高まる時期であると思われる。ワクチン接種者、特にブースター接種者の場合、感染症は軽症で済み、医師の診察を必要としない可能性が高くなる。
オミクロン型の起源は不明だが、SARS-CoV-2の世界的な蔓延は、さらなる変異株出現の可能性を高めている。したがって、COVID-19を制御するための国内の取り組みが成功するかどうかは、新たな変異株に対する効果的に監視し、世界中でワクチンにアクセスできるかにもかかっている。したがって、世界的にワクチン供給を安定させることはもちろん、配送とワクチン注射を強化する努力は、資源に乏しい国々における罹患率と死亡率の減少（および経済の維持）に不可欠なだけでなく、高所得国での対応を支援することにもなる。パンデミックが終わっていないことは明らかだが、拡大を抑制し、必要不可欠な活動を継続するためのツールは利用可能であり、今すぐにでも緊急に利用しなければならない。
➡途上国の国民にもワクチンを届けなければ、途上国でウイルスが増殖する間に新たな変異が生まれ、先進国に新規変異株がもたらされることになります。
