院長ブログ

CT検診のメリットは何といっても、胸部X線写真（胸部Xp）では発見できないような影をCTでは見つけることができることです。

胸部Xpは肺全体を1枚の写真でみるのに対し、CTは肺を約１００枚にスライスして断層写真にします。CTでは情報量が単純計算で１００倍、胸部Xpより見えるものが桁違いに多くなります。見えるものが多ければ、見つかるものも多くなるのは当然であり、小さな肺がんも見つかりやすくなります。

特に胸部XPでは心臓の裏、肋骨や血管と重なるところなど、死角になるところがあり、CTはその欠点を補ってくれます。胸部XPの死角にできた肺がんは数ｃｍまで大きくなるまで 発見されません。CTでは5mmの肺がんでも見つけることはできます。

一方、CTのデメリットは見つかった影がどういう性質なのかはっきりということができないということです。

「CTでなんらかの影があります。肺がんの可能性が高いです。でも、手術してみたら、肺がんでなかったという最終診断になることもあります。」というような説明を今まで何百回と患者さんにしてきました。患者さんにとって手術するかしないかは一大事です。その決断を患者さんに任したことも少なくありません。

手術するのか、CTで経過観察するのか、CT画像だけで肺がんと分かれば手術を勧めるにしても強く勧めることができるのですが、肺がんか肺炎かどっちでも有り得るような影を示すことがよくあるのです。患者さんに結果説明をする前に結論がでず、患者さんに説明しながら、患者さんの反応、顔色をみて、患者さんと相談しながら方針を決定することもよくありました。

検査の感度は高いけれど、診断がつかないこともある。それがCT検査の弱点です。

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

 

肺気腫、COPDの原因として最も多いものは喫煙です。喫煙を長年続けると、肺機能は年々低下していきます。今回紹介する論文によると、喫煙者では一秒量が年々約４０mlずつ低下していきます。若いときは元々の一秒量に余裕があるので問題ありませんが、高齢になるにつれ一秒量が不足していきます。一秒量が全体の70％を切るようになると、COPDという病名がつきます。COPD患者さんでは息を吐き切るのに時間がかかるため、労作時息切れなどの症状がでてくるようになります。

 

喫煙により一秒量が低下していくスピードは加速されます。禁煙をすることで、一秒量低下のスピードは、もともとタバコを吸っていない人のスピードと同じに戻ると今までは考えられていました。しかし、それはかなり古いデータを根拠にしており、本論文の著者らはそこに疑問を感じて、今回の研究を行いました。解析の結果、一度習慣的に喫煙をしてしまうと、禁煙しても一秒量の低下スピードは遅くはなるが元通りにはならないということが判明しました。また、禁煙できずタバコの本数を減らす方も多いのですが、減らしただけでは非喫煙者と比べると一秒量の低下スピードは速いこともわかりました。

 

 

 

上のグラフでわかるように、禁煙してすぐに肺機能低下のスピードがnever smokerと同じになるわけでありません。禁煙して３０年以上経たなければ元通りにはならないのです。

 

肺機能検査を行うことにより自分の肺年齢を調べることができます。肺年齢が実際の年齢より高くないか一度検査しておくことをお勧めします。

 

 

 

 

禁煙したりタバコの本数を減らしても、肺機能が低下していくスピードは元通りにはならない：NHLBIプールコホート研究の二次データ分析

Published:October 09, 2019

THE LANCET Respiratory Medicine

DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30276-0

まとめ

背景

現在多くの先進国では、既喫煙者数は現喫煙者数より上回っており、現喫煙者の1日喫煙本数も少なくなっている。 禁煙すると肺機能低下が正常化することを示唆する報告があるが、反応機構研究では肺機能低下が続く可能性が示唆されている。今回、既喫煙者および喫煙本数の少ない現喫煙者では、非喫煙者と比較して肺機能低下のスピードが速いと仮定した。主な肺疾患をもたない非喫煙者の解析も行った。

方法

NHLBIでプールされているコホート研究の中から、米国の住民をベースにした６つのコホートのデータを使用した。 正式なスパイロメトリーを２回以上行った参加者のみを対象とした。 2つのコホートが若年成人（17歳以上）を対象、2つが中年以上の成人（45歳以上）を対象、2つが高齢者のみ（65歳以上）を対象として、1983年から2014年まで検査を行った。社会人口統計学的および人体計測的な要因で調整した混合モデルを用いて、既喫煙者と現喫煙者における一秒量の低下と非喫煙者における一秒量の低下を比較した。また、禁煙期間と累積たばこ消費量（パック年数）、現在のタバコ消費量（1日の本数）によって一秒量低下の差を評価した。

結果

25,352人の参加者（17〜93歳）が70,228回の正式なスパイロメトリーを実施した。追跡期間の中央値は7年（IQR 3〜20）であり、年齢中央値（57歳）での一秒量低下は非喫煙者では年間31.01mL（95％CI 30.66〜31.37）、既喫煙者では年間34.97 mL（34.36–35.57）、現喫煙者では年間39.92 mL（38.92–40.92）であった。調整後のデータでは、非喫煙者と比べ既喫煙者は一秒量が年間1.82 mL（95％CI 1.24–2.40）加速的に低下しており、それは現喫煙者の一秒量低下値（年間9.21 mL; 95％CI  8.35–10.08）の約20％であった。非喫煙者と比べ、既喫煙者も禁煙後数十年間は一秒量低下が加速しており、累積喫煙量が少ない（＜10パック年）現喫煙者でも一秒量低下の加速が観察された。現在のたばこ消費量に関しては、1日5本未満のたばこを吸う現喫煙者の一秒量低下値（年間7.65 mL; 95％CI 6.21–9.09）は、1日30本以上のタバコを消費する現喫煙者の68％（年間11.24 mL; 9.86–12.62）であり、既喫煙者の約5倍（1.57 mL; 1.00–2.14）であった。主な肺疾患を持たない参加者では関連性が低くなるが、主な結果では一致していた。

解釈

既喫煙者と本数の少ない現喫煙者でも、非喫煙者と比較すると、肺機能低下が加速されていた。 今回の結果は、すべてのレベルのタバコ曝露は持続的かつ進行性の肺損傷と関連している可能性が高いことを示唆する。

資金提供

国立衛生研究所、国立心肺血液研究所、および米国環境保護庁。

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

ブログを始めました。

よろしくお願いします。

R４年９月に厚生労働省は、新型コロナウイルス感染症の患者に対する療養解除基準を見直しました。

R4年８月までは「有症状患者については、発症日から 10 日間経過し、かつ、症状軽快後 72 時間経過した場合には 11 日目から解除を可能」としてました。

９月７日より「有症状患者（入院していない場合）については、発症日から７日間経過し、かつ、症状軽快後 24 時間経過した場合には８日目から解除を可能とする。ただし、10 日間が経過するまでは、感染リスクが残存することから、自主的な感染予防行動の徹底をお願いする。」と変更されました。

つまり、8日目から10日目まではウイルスが残っており、周囲に感染させる可能性があるということです。感染拡大を防ぐことに重きを置くなら10日目まで隔離するべきでしょうが、10日間も仕事を休むと同僚の負担が増えるでしょうし、会社全体として機能が低下するかもしれません。7日間であれば、土日を除くと平日5日間ですので、同時に複数の会社員が発症しない限り会社が機能不全に陥ることは少なそうです。8−10日目までは会社でもできるだけ人と接触せず、マスクはもちろん、手指を頻回に消毒し、社内で感染を広げないようにする必要があります。

では、7日間の療養後にウイルスはどの程度残っているのでしょうか。

今回紹介する論文では、オミクロン株が流行している期間に新型コロナウイルスに感染した大学生アスリートを対象に調査しています。 その結果、264名の大学生（女性53％、平均年齢20.1歳）、268人の感染者（有症状66％、無症状34％）を対象として、7日目の検査を行った248人の感染者のうち、67人（27％）がコロナ抗原検査が陽性でした。

7日後のコロナ抗原陽性という結果が、生きているウイルスを示しているのか、もしくはウイルスは死んで抗原単位にバラバラになっていることを示しているのか、厳密にはわかりません。（厳密にはウイルスを培養しなければなりません。）

しかし、感染者の4人に一人は、感染して7日経ってもコロナ抗原が陽性であり、感染力があるとみなして、対応することが大切です。

オミクロン株流行中における、大学生アスリートがSARS-CoV-2に感染し７日間隔離後の迅速抗原検査陽性率

Prevalence of Positive Rapid Antigen Tests After 7-Day Isolation Following SARS-CoV-2 Infection in College Athletes During Omicron Variant Predominance

JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2237149.

Published: October 18, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.37149

キーポイント

疑問点：

  米国疾病対策予防センターが推奨するSARS-CoV-2感染後の5日間の隔離期間は、感染者が検査で陰性となるのに十分か？

知見：

 このケースシリーズでは、SARS-CoV-2陽性と判定された268名の大学生アスリートが、最初に陽性判定を受けた7日後から迅速抗原検査を受けた。7日後の検査結果では、27%の人が陽性であり、症状のある人やオミクロンBA.2株に感染している人では陽性率が高かった。

意味：

この研究結果は、感染者が隔離から早期解除されることを防ぐために、隔離解除の決定を支援する迅速な抗原検査の使用が必要である可能性を示唆している。

概要

重要性：

米国疾病対策予防センターは、2021年12月にSARS-CoV-2感染の推奨隔離期間を10日間から5日間に短縮した。この短縮された隔離期間が終了しても、感染者が迅速抗原検査で陽性となり、潜在的に感染力を持つ可能性があるかどうかは不明である。

目的：

SARS-CoV-2 感染者のうち、診断後 7 日目以降も迅速抗原検査が陽性である人の割合を推定すること。

デザイン、環境、参加者： 

このケースシリーズは、2022年1月3日から5月6日の間にSARS-CoV-2陽性となった、全米大学体育協会Division Iの大学キャンパスの学生アスリートを分析したものである。参加者はそれぞれ診断後7日目から迅速抗原検査を受け、隔離期間を終了できるかどうかを判断した。

曝露：

SARS-CoV-2陽性と判定された7日後に迅速抗原検査を実施。

主な結果および測定： 

 迅速抗原検査の結果、症状の状況、大学の下水分析によるSARS-CoV-2株の同定。

結果 

 264名の学生アスリート（女性140名［53％］、平均年齢［SD］20.1歳［1.2］、範囲18～25歳）、268人の感染者（有症状177人［66％］、無症状91人［34％］）が本研究に含まれた。7日目の検査を行った248人の感染者のうち、67人（27％；95％CI、21％-33％）が依然として検査陽性であった。有症状感染者は無症状感染者に比べて、 7 日目の検査陽性率が有意に高かった（35%; 95% CI, 28%-43% vs 11%; 95% CI, 5%-18%; P < .001）。BA.2変異株の患者は、BA.1変異株の患者と比較して、7日目に陽性となる可能性も有意に高かった（40％；95％CI、29％-51％ vs 21％；95％CI、15％-27％；P = 0.007）。

結論と関連性：

 このケースシリーズでは、隔離7日後でも27％の人が迅速抗原検査陽性であったことから、米国疾病対策予防センターが推奨する5日間の隔離期間では、進行中の感染拡大を防ぐのに不十分である可能性が示唆された。これらの知見がもと多様な集団や後続する変異株にも当てはまるかどうかを判断するために、さらなる研究が必要である。

：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

約半年前に下記にようなブログ記事を掲載しました。

新型コロナワクチン接種と帯状疱疹発症は関連があるかもしれない（JEADV誌の報告）（2022.05.29更新）

その後、コロナワクチンと帯状疱疹発症との関連については、複数の研究が実施され、以下のように相反する結果を示しています。

関連なしと報告した論文３本

１．Risk of herpes zoster reactivation after messenger RNA COVID-19 vaccination: a cohort study.   J Am Acad Dermatol. 2022;87(3):649-651. doi:10.1016/j.jaad.2021.11.025

２．Oropharyngeal shedding of herpesviruses before and after BNT162b2 mRNA vaccination against COVID-19.   Vaccine. 2021;39(40):5729-5731. doi:10.1016/j.vaccine.2021.08.088

３．Real-world safety data for the Pfizer BNT162b2 SARS-CoV-2 vaccine: historical cohort study.   Clin Microbiol Infect. 2022;28(1):130-134. doi:10.1016/j.cmi.2021.09.018

関連ありと報告した論文２本

１．Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine in a nationwide setting.   N Engl J Med. 2021;385(12):1078-1090. doi:10.1056/NEJMoa2110475

２．Real-world evidence from over one million COVID-19 vaccinations is consistent with reactivation of the varicella-zoster virus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(8):1342-1348.　DOI: 10.1111/jdv.18184

今回紹介するコホート研究（レベル４）では、主要研究デザインとして自己対照リスク期間分析自己管理リスク間隔（SCRI）を使用しています。ワクチンを受けた一人一人にリスク期間とコントロール期間をそれぞれ設定し（下図）、各個人においてリスク期間での帯状疱疹リスクとコントロール期間での帯状疱疹リスクが比較されました。

リスク期間：3つのワクチンすべて１回目の接種後30日間、ファイザー/モデルナワクチン２回目の接種後30日間）

コントロール期間：最終リスク期間終了後30～60日間）

このようなデザインを設定した理由として、米国の請求データベースではCOVID-19の接種記録が不完全であるため、ワクチン接種しないと選択した人とワクチン接種した人では行動や健康状態に大きな違いがある可能性があるためと、論文に記載されています。

その結果、OVID-19 ワクチン接種による帯状疱疹の調整後リスクは増加していませんでした（発生率比　0.91）。これで、「リスクは増加しない」とする論文の方が多数派（４対２）となりましたが、真実はどうなのでしょうか？

（ここからは私見です）

医学研究結果を見るときに、その研究のエビデンスレベルを意識して見なければなりません。疫学調査でよく使われるコホート研究のエビデンスレベルは、上から４番目で高くはありません（ちなみに専門家の意見は６番目とさらに低い）。帯状疱疹発症を評価項目として大規模な二重盲検無作為化比較試験（＝エビデンスレベル２）が実施できれば、真実を知ることができるかもしれません。しかし、そのような試験の実施はほぼ不可能であり、有害事象（副作用）に関する研究の難しさがあると思われます。今回の研究では、コロナワクチンを接種した一人一人の経過の中で、帯状疱疹の発症を比較するという、少々無理のある研究デザインを採用しており、個人的には結果解釈に疑問符をつけてしまいます。ただ、補足研究として、インフルエンザワクチン接種者の帯状疱疹発症リスクと比較すると、コロナワクチン接種後の方がリスクが低いという結果を示しており、興味深いところです。

Assessment of Herpes Zoster Risk Among Recipients of COVID-19 Vaccine

COVID−19ワクチン接種者における帯状疱疹発症リスクの評価

JAMA Netw Open. 2022 Nov 1;5(11):e2242240. 

DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.42240

キーポイント

質問：

COVID-19ワクチン接種後、帯状疱疹のリスクは増加するのか？

所見：

米国の医療費請求データベースに含まれるCOVID-19ワクチン接種者2,039,854人を対象としたコホート研究において，自己対照リスク期間分析により，COVID-19ワクチン接種後の帯状疱疹の発生率比は0.91であることが明らかになった。また，補足のコホート解析では，パンデミック前およびパンデミック初期におけるインフルエンザワクチン接種と比較して，COVID-19ワクチン接種後の帯状疱疹のリスクは増加しないことが示された．

意味：

これらの知見は、COVID-19ワクチン接種が帯状疱疹のリスク上昇と関連しないことを示唆しており、COVID-19ワクチンの安全性プロファイルに関する懸念の解消に役立つと思われる。

概要

重要性：

COVID-19ワクチン接種後の帯状疱疹感染症が、多数の症例研究で報告されている。これらの症例が報告数の増加であるのか、あるいは真のリスク増加であるのかは不明である。

目的：

COVID-19 ワクチン接種が帯状疱疹リスクの上昇と関連するかどうかを評価すること。

デザイン、設定、参加者：

今回のコホート研究では、自己対照リスク期間（SCRI）デザインを用いて、COVID-19ワクチン接種後30日間または2回目のワクチン接種日までのリスク期間と、COVID-19ワクチン接種から離れたコントロール期間（各個人の最終記録接種日から60～90日目と定義し、コントロール間隔とリスク間隔の間に30日のwash-out期間を確保）の帯状疱疹のリスクを比較した。パンデミック前（2018年1月1日～2019年12月31日）またはパンデミック初期（2020年3月1日～2020年11月30日）にインフルエンザワクチンを接種した過去の２つのコホートにおいて補足的コホート解析を行い、COVID-19接種後の帯状疱疹リスクとインフルエンザ接種後の帯状疱疹リスクとを比較した。データは、米国国内の非識別化された請求データベース（Optum Labs Data Warehouse）から入手した。2020年12月11日から2021年6月30日までに、緊急使用許可されたCOVID-19ワクチン（BNT162b2［ファイザー-ビオンテック］、mRNA-1273［モデルナ］、Ad26.COV2.S［ジョンソン＆ジョンソン］のいずれかを受けた計2,039,854人を対象とした。SCRI解析に含まれた人は、COVID-19ワクチン接種コホートのサブセットであり、リスク期間またはコントロール期間のいずれかに帯状疱疹に罹患した。

曝露：

COVID-19ワクチンのいずれかの投与。

主な結果と測定法 ：

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems第10版（ICD-10）のコードで定義される帯状疱疹の発症と、診断から5日以内に新規抗ウイルス薬の処方または抗ウイルス薬の増量があったこと。

結果：

研究期間中にいずれかのCOVID-19ワクチン投与を受けた2,039,854人のうち、平均年齢（SD）は43.2歳（16.3）、1,031,149人（50.6%）が女性、1,344,318人（65.9%）が白人であった。これらのうち、帯状疱疹と診断された1,451人（平均年齢［SD］は51.6歳［12.6］、845人［58.2％］は女性）が、SCRIの主要解析に含まれた。SCRI 解析では，COVID-19 ワクチン接種による帯状疱疹の調整後リスクは増加していなかった（発生率比，0.91；95% CI，0.82 ～ 1.01；P = 0.08）。補足コホート解析では、COVID-19 ワクチンは，パンデミック前のインフルエンザワクチン接種と比較して，帯状疱疹のリスクは上昇していなかった（COVID-19 ワクチン初回接種：ハザード比 [HR], 0.78 [95% CI, 0.70-0.86; P < .001]; COVID-19 ワクチン2 回接種：HR, 0.79 [95% CI, 0.71-0.88; P < 0.001]) 。パンデミック初期のインフルエンザワクチン接種との比較でも同様であった（COVID-19ワクチン初回接種：HR, 0.89 [95% CI, 0.80-1.00; P = .05]; 2回接種: HR, 0.91 [95% CI, 0.81-1.02; P = .09])。

結論と関連性：

本研究では、COVID-19ワクチン接種と帯状疱疹発症リスク増加との間に関連は見られず、患者や臨床医のCOVID-19ワクチンの安全性プロファイルに対する懸念に対応することができると考えられる。

：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

毎回聴いているニッポン放送の番組“辛坊治郎 ズーム そこまで言うか！”の中で、帯状疱疹患者数が最近増加していると紹介されていました。

昨年（2021年）の６月のある日、私（院長）は右背部から胸部にかけて痛みを急に自覚しました。痛みのある部位を鏡で見てみると、少数ながら点状の水疱様発疹を見つけました。これは帯状疱疹だと自己診断し、すぐに薬を飲み始め、１週間程度で痛みは消失し、大事には至りませんでした。帯状疱疹の原因となるようなストレスや病気もなく、変わったことと言えば、発症４週間前に新型コロナワクチンの２回目を接種したことでした。

新型コロナウイルスと何でも結びつけてしまうのはいかがなものかとも思うのですが、自分が実際に経験したことなので気になって調べてみました。コロナワクチンと帯状疱疹に関連がないか論文検索をしたところ、少数例の症例報告が散見される中で比較的多数のコホート研究を見つけたので紹介します。（コホート研究は、臨床研究としてのエビデンスレベルは低めです。）

コロナワクチン接種をした110万人と、接種をしていない110万人のうち、60日以内に帯状疱疹を発症した人はそれぞれ2,200人と1,200人でした。つまり、コロナワクチン接種により、帯状疱疹になるリスクが1.8倍になったという計算になります。

2022/11/27追記　相反する研究結果も報告されており、こちらの記事も参照してください。

新型コロナワクチンで帯状疱疹発症リスクは上昇しない可能性（JAMA誌の報告）

気になるのは、帯状疱疹の発症リスクが上がる原因です。まず、一つ注意しないといけないのは、新型コロナワクチンに限らず、インフルエンザワクチンやA型肝炎ワクチンの接種後でも帯状疱疹が発症した例が報告されていることです。帯状疱疹ウイルス（VZV）が再活性化するメカニズムはまだよくわかっていません。ストレスや高齢、免疫抑制剤の使用、化学療法、放射線療法などが帯状疱疹を誘発するのではないかといわれており、これらに共通するのは免疫力の低下です。ワクチンを接種されると、ヒトの体内においてVZVに対する自然免疫または細胞免疫が一時的に低下することにより、VZVが再活性化し帯状疱疹が惹き起こされるという仮説が立てられています。

世界中で同じワクチンが同時期に何億人という単位で接種された経験は歴史上初めてです。ワクチン接種人数が多いと、稀な副反応であっても症例数が多くなり、話題になるくらい目立つようになったということでしょうか。新型コロナワクチンが、他のワクチンよりも帯状疱疹を起こしやすいかどうかは今後さらなる研究が必要です。

100万人以上のCOVID-19ワクチン接種から得られた実臨床エビデンスは、水痘・帯状疱疹ウイルスの再活性化と一致している
Real-world evidence from over one million COVID-19 vaccinations is consistent with reactivation of the varicella-zoster virus
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 Apr 26;10.1111/jdv.18184.

DOI: 10.1111/jdv.18184

概要
背景
水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）の再活性化は、ヒトの帯状疱疹の原因となり、ワクチンによるまれな副反応となりうる。最近、COVID-19ワクチン接種後の症例が報告されている。

目的
本研究の目的は、リアルワールドデータに基づいて、COVID-19ワクチン接種後に帯状疱疹の発生頻度の増加が認められるかを大規模コホートで評価することであった。仮説として、COVID-19ワクチンを接種した対象者（コホートⅠ）と未接種者（コホートⅡ）で帯状疱疹の発生率が有意に高くなると仮定した。方法TriNetXデータベースからワクチン接種者1,095,086人と非接種者16,966,018人の初期コホートを検索し、交絡因子バイアスを軽減するために年齢と性別をマッチングさせた。

結果
マッチング後において、各コホートには1,095,086人の患者が含まれた。ワクチン接種群（コホートⅠ）ではCOVID-19ワクチン接種後60日以内に2,204人が帯状疱疹を発症したのに対し、コホートⅡではそれ以外の理由（つまりワクチン接種以外）でクリニックを受診後60日以内に1,223人が帯状疱疹と診断された。帯状疱疹の発症リスクはコホートⅠで0.20％、コホートⅡで0.11％と算出された。この差は統計学的に極めて有意であった（P < 0.0001; log-rank検定）。リスク比とオッズ比はそれぞれ、1.802（95％信頼区間［CI］＝1.680；1.932）および1.804（95％CI＝1.682；1.934）であった。

結論
仮説と一致して、COVID-19ワクチン接種後、帯状疱疹の高い発生率が統計的に検出された。したがって、帯状疱疹の発症はCOVID-19ワクチンのまれな副作用である可能性がある。VZV再活性化の分子的根拠はまだ不明であるが、VZV特異的な細胞性免疫の一時的な低下が、ワクチン接種後の帯状疱疹の病理にメカニズム的に関与している可能性がある．なお、VZVの再活性化は、感染症や他のワクチンでも確立された現象である（つまり、この有害事象はCOVID-19に特異的なものではない）。

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

WHOタバコ規制枠組条約（FCTC）をご存知でしょうか？2005年に発効したFCTCは国際的に拘束力のある法律です。日本政府もこの条約に同意し、署名しています。

FCTCが発行して14年が経った2019年の時点で、喫煙者と、喫煙が原因の病気がどれぐらい減少したかを世界的に調査したのが、今回紹介する論文です。

以下はDiscussionを抜粋翻訳し、解説を加えます。

政策次第で、これほどまでに命を救う可能性を示されています。政府が動く国と動かない国で、数十年後には喫煙にともなう死者数に大きな差がついてくるのかもしれません。

男性の死因の20％はタバコによるもの。この世からタバコが無くなれば、死因の20％が変わる可能性があるということ。もしタバコが無くなれば、現在はランキング上位にいる心筋梗塞や脳卒中、肺がん、COPDなどが下がり、ランキング外の死因が上位に上がってくるということでしょう。

日本においてはどうだったのでしょうか。

論文によると、女性では23.6％減少 、男性では41.7%減少と報告されています。

日本もようやく世界の喫煙率に追いついてきたというところでしょうか。下図は、男性においてタバコがどれぐらい死因に寄与しているかを示しています。中国では30〜35％、ロシアでは25〜29％の死因がタバコ由来となっています。日本では20〜25％の群に割り当てられています。

以下、本文要旨の翻訳です。

1990年～2019年のおける204の国と地域でのタバコの喫煙者率、タバコが原因となる疾病負担の空間的、時間的、人口統計学的パターン：世界疾病負担調査2019による系統的分析Spatial, temporal, and demographic patterns in prevalence of smoking tobacco use and attributable disease burden in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019GBD 2019 Tobacco Collaborators †ARTICLES| VOLUME 397, ISSUE 10292, P2337-2360, JUNE 19, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01169-7

概要

背景世界的なタバコの流行に終止符を打つことは、グローバルヘルスにおける重要な課題である。国内および世界規模でタバコ対策を行うためには、タバコ喫煙者率とタバコに起因する疾病負担をタイムリーかつ包括的に推定する必要がある。方法Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Studyの一環として、1990年から2019年にかけて、204の国と地域を対象に、年齢と性別ごとに、タバコ喫煙者率と、タバコが原因となる疾病負担を推定した。3,625件の国別代表調査から得られた複数の喫煙関連指標をモデル化した。因果関係のある36の健康アウトカムについてシステマティックレビューとベイズメタ回帰を行い、現喫煙者と既喫煙者の非線形な用量反応リスクカーブを推定した。また、直接推定法を用いて帰属負担を推定し、これまでよりも包括的に喫煙の健康影響を推定した。調査結果世界では、2019年に11.4億人（95%不確実性区間 11.3-11.6）の人が現喫煙者であり、7.41兆本（7.11-7.74）の紙巻たばこ換算量を消費していた。15歳以上の男性（27.5％減[26.5-28.5]）および女性（37.7％現[35.4-39.9]）、喫煙率が1990年から大幅に減少していたが、人口増加に伴い、喫煙者の総数は1990年の9億9,000万人（9.8-10.0）から大幅に増加した。2019年には、世界全体ではタバコ喫煙の使用により769万人（716-820）が死亡し、2億年（1.85-2.14）の障害調整生存年数の原因となり、男性の死亡リスク要因のトップであった（男性死亡の20.2％[19.3～21.1]）。タバコ喫煙に起因する769万人の死亡のうち686万人[86.9％]は現喫煙者であった。解釈介入がない場合、喫煙に起因する年間死亡者数769万人、障害調整寿命の2億年は、今後数十年にわたって増加すると考えられる。すべての地域、すべての発展途上国で、タバコ喫煙者率を減らすことに大きな進展が見られたが、タバコ対策の実施には大きな差が残っている。喫煙率の減少を加速させ、国民の健康に多大な恩恵をもたらすために、各国にとって科学的根拠に基づく強力な政策を通す、明確かつ緊急な時機である。資金提供ブルームバーグ・フィランソロピー、ビル＆メリンダ・ゲイツ財団

この目的からすると、末期であればどんな病気の患者さんであっても緩和ケアの対象であるはずです。しかし、がんとがん以外の末期患者さんに対する緩和ケアを比較した研究では、緩和ケアへのアクセスに格差があり、緩和ケアによるメリットの大きさにも差があることが報告されています。

今回紹介する論文は、カナダのオンタリオ州で行われた研究であり、がん以外の末期疾患（慢性臓器不全や認知症など）で死亡した患者さんの最期の1年間において、がんで死亡した患者さんと比較して、緩和ケアがどのように提供されていたかを複数の視点で調査しています。

約14万人の末期患者さんを対象としたこのコホート研究では、がん患者と比べて、がん以外の患者では、緩和ケアの提供に大きな違いがあることがわかりました。がん患者の方が早期に緩和ケアが開始されており、専門家が自宅を含めて複数の場所で提供することが多く、専門研修を受けた総合医や内科医から緩和ケアを受けることが多かったのです。

緩和ケアはがん患者さんに対して始まり、がんにおいては長い歴史があります。今回の結果は、がんセンターなどでは緩和ケアプログラムが確立されていることと関連していると著者らは述べています。

がん以外の末期患者さんも呼吸困難、痛みなど、がん患者さんと同様の身体的および精神的症状があります。今後はがん以外の緩和ケアも注目されていくのではないでしょうか。

Comparison of Palliative Care Delivery in the Last Year of Life Between Adults With Terminal Noncancer Illness or Cancer

癌ではない末期患者と癌患者の人生最後の1年における緩和ケア提供の比較

March 4, 2021

JAMA Netw Open. 2021;4(3):e210677. 

doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0677

キーポイント

質問 

がん以外の病気（慢性臓器不全や認知症など）の患者に対する緩和ケアはどのように行われているのか？また、がんの患者とは異なる方法で行われているのか？

結果 

このコホート研究では、がんまたはがん以外の末期疾患で死亡し、最期の1年間に緩和ケアを受けた成人145,709人のうち、がん患者は臓器不全や認知症患者に比べて、緩和ケアが早期に開始され、病院内で開始され、複数のケア環境で提供される傾向があった。

慢性臓器不全や認知症の患者さんと比較して、がん患者は一般医モデルではなく、相談医モデルや専門医モデルでケアを受ける傾向があり、サブスペシャリティのトレーニングを受けた総合医や内科医から緩和ケアを受けることが多かった。

意味 

重大な病気の種類によって緩和ケアの提供方法が異なることは、ケア提供者の教育・訓練の強化や、すべての環境でケアへの公平なアクセスの改善など、緩和ケアプログラムの組織化や規模の拡大に重要な意味を持つ。

概要

重要性 

緩和ケアは健康アウトカムを改善するが、異なる種類の重篤な疾患を持つ患者への緩和ケアの提供の違いに関する研究は不足している。

目的 

がんで死亡した場合と比較して、がん以外の末期疾患で死亡した人の最期の年に緩和ケアが提供されているかどうかを調査する。

研究のデザイン，設定，参加者 

今回、カナダのオンタリオ州における人口ベースのコホート研究を行った。最期の年に緩和ケアを受け，2010年1月1日から2017年12月31日の間に死亡した成人についての医療行政データを用いた。

曝露 （介入）

死因（慢性臓器不全または認知症、がん）

主な結果と測定

 緩和ケア提供の構成要素（開始した時期と場所、ケアモデル、医師構成、ケア設定、死亡場所などを含む）

結果 

緩和ケアを受けた成人145,709人（年齢中央値78歳、四分位範囲67～86歳、女性50.7％）のうち、21,054人が慢性臓器不全（心不全4,704人、慢性閉塞性肺疾患5,715人、末期腎不全3,785人、肝硬変579人、脳卒中6,271人）、14,033人が認知症、110,622人ががんで死亡した。緩和ケアが開始された時期は、がん患者（32,010人［28.9％］）の方が、臓器不全患者（3,349人［15.9％］、絶対差13.0％）や認知症患者（2,148人［15.3％］、絶対差13.6％）よりも、早かった。慢性臓器不全患者（6,904人［32.8％］、絶対差-18.3％）や認知症患者（3,922人［27.9％］、絶対差-13.4％）と比較して、がん患者では自宅で緩和ケアを開始した割合が低かった（16,088人［14.5％］）。

がん患者 (92,107人 [83.3%]) は、慢性臓器不全患者（12,061人［57.3％］、絶対差は26.0％）や認知症患者（7,553人［53.8％］、絶対差は29.5％）と比較して、複数のケアの場所で緩和ケアを受ける頻度が高かった。慢性臓器不全患者（9,114人［43.3％］、絶対差29.6％）や認知症患者（5,634人［40.1％］、絶対差32.8％）と比較して、がん患者（80,615人［72.9％］）では、一般医ではなく相談医や専門医のモデルを用いて緩和ケアが行われることが多かった。がん患者（42,718人［38.6％］）は、慢性臓器不全患者（3,599人［17.1％］、絶対差21.5％）や認知症患者（1,989人［14.2％］、絶対差24.4％）と比較して、サブスペシャリティのトレーニングを受けた総合医や内科医から、共通の緩和ケアを受けている頻度が高かった。

結論と妥当性

今回のコホート研究では、異なる種類の重篤な疾患において患者と緩和ケア提供者のレベルによって緩和ケアの提供に大きな違いが見られた。このような患者レベルと提供者レベルの違いは、提供者の教育・訓練の強化や、あらゆる環境でのケアへの公平なアクセスの改善など、緩和ケアプログラムの組織化や大規模な実施に重要な意味を持っている。

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

いわゆる肺炎は細菌が原因となって発生する細菌性肺炎のことで、肺胞の中で炎症が主におこります。

一方、間質性肺炎（間質性肺疾患；ILD）は、肺胞を形作る肺そのもの（間質）に炎症がおこる病気です。

リウマチなどの膠原病やウイルス、アレルギー、タバコなどが原因となるもの、原因がはっきりしないものなど、ILDには様々なタイプが知られています。

原因不明のILDの中でも特発性肺線維症（IPF）はよくみられるタイプであり、タバコと関連があると考えられています。

ほとんどのガンよりもIPFの予後は悪く（＝余命が短く）、診断されてからの生存期間は中央値で約3年とされています。IPFは一般にはあまり知られていない良性の病気なのですが、実際はガンよりもたちの悪い病気と言えるかもしれません。

間質性肺炎の末期症状と緩和ケア

ILDが進行していくにつれ、咳や倦怠感、不安感、抑うつ感、息苦しさなどの症状を患者さんは経験するようになります。肺がん患者さんでも同様の症状を認めますが、肺がんよりも重い症状で長期間苦しむこともあります。

最近、ガン以外の病気の終末期における症状緩和ケアが注目され、本ブログでも紹介しました。

[2021.03.28]ガンとガン以外の末期患者さんで緩和ケアの提供に違いはあるのか（JAMA誌よりカナダの報告）

しかし、現在の臨床現場では、ILD患者さんに対する緩和ケアが十分に行われているとは言えない状態です。

今回紹介する論文は、浜松医科大学を中心とする静岡県西部の病院グループからの報告です。研究は、遺族に対するアンケート調査と、カルテ閲覧による診療内容の調査から構成されています。

遺族への調査の結果、ILD患者さんは肺がん患者さんと比べて、非常に激しい息苦しさに悩まされることが多く、特に「身体的・心理的苦痛の緩和」と「予後の認識と意思決定への参加」に関する領域で満足度が低いことが明らかになりました。

終末期の治療内容を調査すると、ILD患者さんは苦痛を感じているにもかかわらず、症状緩和ケアを受けることが少なかったことが判明しました。また、 半数以上のILDにおいて、患者さん本人がいないところで終末期の話し合いが行われていました。

これらの結果から、ILDにおいて苦痛の緩和が不十分であり、十分な情報を患者さん本人に知らされていないことが示唆されました。

最も伝えたいメッセージ

キーとなる質問はなにか

間質性肺疾患（ILD）患者と肺がん患者では、QODD（Quality of Dying and Death）や終末期の介入に違いがあるのか？

最終結論はなにか

間質性肺疾患の患者さんは、肺がんの患者さんに比べてQODDが低く、緩和ケアや意思決定へのアクセスも悪かった。

なぜ読み進めるのか？

今回の研究により、ILD患者さんが良い死を迎えられるために必要な改善点が明らかになる。

概要

背景
間質性肺疾患（ILD）患者におけるQODD（Quality of Dying and Death）や終末期の介入に関する知見は限られている。そのため、ILD患者と肺がん(LC)患者のQODDや終末期の介入の違いについては、あまり理解されていない。

方法
本研究の主な目的は、ILD で死を迎える患者と LC で死を迎える患者の QODD と終末期の介入の違いを探ることであった。Good Death Inventory（GDI）スコアを用いて、遺族の視点からQODDを定量化するために、郵送調査を行った。さらに、カルテレビューにより終末期の介入についても検討した。

結果
終末期に介入した連続361名の患者のうち、遺族がアンケートに回答した167名の患者についてQODDの分析を行った。ILD患者はLC患者に比べてQODDのGDIスコアが低く（p=0.04）、特に「身体的・心理的苦痛の緩和」と「予後の認識と意思決定への参加」に関する領域でスコアが低かった（それぞれp=0.02）。終末期の介入では、ILD患者は、専門的な緩和ケアサービス（8.5％対54.3％；p<0.001）やオピオイド（58.2％対73.4％；p=0.003）を受ける割合が低かった。また、終末期の話し合いにILD患者が参加する頻度も低かった（40.8％対62.4％；p=0.007）。

結論
ILD患者はLC患者に比べてQODDが低く、緩和ケアや意思決定へのアクセスも悪かった。ILD患者のQODD、特に症状緩和と意思決定プロセスを改善するためのさらなる努力が早急に必要である。

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

肺がん検診や、人間ドックのCT検査などで、肺に結節（丸い影）が見つかることがあります。ご自分の肺に結節が見つかって要精査という結果が返ってきた人は、とうとう肺がんになってしまったと不安になることでしょう。その結果をもって、病院に行き多種多様な検査を受けたくなります。

「そんなに検査は受けなくてもいいんですよ」と医師に説明されたとしても、検査を多数してもらえる他の病院を探したくなる方もいるかもしれません。

でも、多数の検査を受けても、必要最小限の検査を受けても、結果は変わらないとしたら、どうでしょうか。検査を受ければ受けるほど、費用はかかるし、放射線被ばく量は増えるし、検査にともなう合併症も増えます。安心料だったとして割り切ることはできるでしょうか。

今回紹介する論文は、後ろ向き研究であり、結論を出すほどエビデンスレベルが高くない研究です。しかしながら、前向きの無作為化比較研究の実施が困難な領域であり（検査をする群と検査をしない群で、肺がん進行度に違いがでるかという研究は患者さんの同意が得られにくい）、これ以上のエビデンスを出すのは困難だと思います。

今回の研究では、肺結節が見つかって、徹底的に検査してもしなくても、２年後に判明していた肺癌の病期（ステージ）に有意差がなかったという結果を示しました。

徹底的に検査すれば肺癌を早く見つけることができるかもしれませんが、検査しなくても２年以内に同じような肺癌をみつけることができるということです。

肺結節を持つ人すべてに徹底的な検査をすることはお勧めできません。しかし、どのような肺結節（結節の性状）であれば、手術を含めて徹底的に検査をするのか、経過観察でよいのか、経過観察も要らないのか、昔から悩ましい問題であり今後の課題です（もしかすると永遠の課題かもしれません）。

Original Investigation

Association of the Intensity of Diagnostic Evaluation With Outcomes in Incidentally Detected Lung Nodules
偶発的に見つかった肺結節では、診断的検査の徹底度と転帰は関連するのか

JAMA Intern Med. Published online January 19, 2021. 

doi:10.1001/jamainternmed.2020.8250

キーポイント
質問
偶発的に見つかった肺結節の診断的検査の徹底度は、患者の転帰と医療費に関連しているか？

調査結果
この比較有効性調査研究では偶発的に肺結節が検出された5,057人を対象として、検査の徹底度と肺がん病期分布が関連するという決定的な証拠はなかった。 ガイドラインに準拠した評価法と比較して、徹底度の低い評価法は放射線被曝が少なく、検査関連の有害事象が少なく、医療費が少なかった。一方、徹底度の高い検査は放射線被曝が多く、検査関連の有害事象が多く、医療費が多かった。

意義
この研究結果は、現在のガイドラインの推奨事項を裏付けるエビデンスのレベルを上げる必要性、肺結節に対する不必要に高い強度の診断検査を減らす必要性を強調する。

概要
重要性
肺結節に対する、ガイドライン準拠の検査方法がより良い結果につながるかどうかは不明である。

目的
肺結節の診断検査の徹底度と結果、安全性、および医療費との関連を調べること。

デザインと設定、参加者
この比較有効性調査研究では、ワシントン州シアトルのカイザーパーマネンテワシントンとウィスコンシン州マーシュフィールドのマーシュフィールドクリニックにおいて、2005年1月1日から2015年12月31日までの間に偶発的に肺結節が検出された健康保険加入者を解析した。 35歳以上、感染症の疑いが高くなく、悪性新生物の病歴がなく、結節が見つかった時点で進行期肺癌の所見がない患者が含まれた。 データ解析は2020年1月7日から8月19日まで実施された。

曝露（介入）
2005年フライシュナー協会ガイドライン（調査期間中に適用性があるために選択された）を比較対照として、他の2つの徹底度の肺結節評価法が定義された。 ガイドラインに準拠した評価はガイドラインに従った。 それほど徹底度の高くない評価法は、推奨される検査がないこと、推奨されるよりも長い監視間隔、または推奨されるよりも侵襲性の低い検査であった。 より徹底度の高い評価法は、ガイドラインがそれ以上の検査を推奨しない場合の検査、推奨よりも短いサーベイランス間隔、または推奨よりも侵襲的な検査で構成された。

主な結果と対策
主な結果は、肺結節の検出から2年後に、ステージIIIまたはIVの肺癌患者の割合、放射線被曝、手技関連の有害事象、および医療費であった。

結果
この比較有効性調査研究に含まれる5,057人のうち、1,925人（38％）はガイドラインに準拠した評価法、1,863人（37％）は低徹底度の評価法、1,269人（25％）はより徹底度の高い評価法を受けた。 コホート全体では、2,786人が女性（55％）、平均年齢（SD）は67（13）歳であった。調整された解析では、ガイドラインに準拠した評価法と比較して、低徹底度の評価法は手技関連有害事象が少なく（リスク差[RD]、−5.9％; 95％CI、−7.2％〜−4.6％）、平均放射線被爆量が少なく（−9.5ミリシーベルト[mSv]; 95％CI、−10.3mSvから−8.7mSv）、平均医療費が少なく（−$ 10,916; 95％CI、−$ 16,112〜−$ 5,719）; 肺がんと診断された患者の中でステージIIIまたはIVであった割合に差は見られなかった（RD、4.6％; 95％CI、-22％から+ 31％）。より徹底度の高い評価法は、手技関連の有害事象が多く（RD、+ 8.1％; 95％CI、+ 5.6％〜+ 11％）、平均放射線被曝量が多く（+ 6.8 mSv; 95％CI、+ 5.8mSv〜+ 7.8 mSv）、平均医療費が多く（$ 20,132; 95％CI、+ $ 14,398〜+ $ 25,868）; III期またはIV期の割合に差は認めなかった（RD、−0.5％; 95％CI、−28％〜+27％）。

結論と関連性
本研究では、ガイドラインに準拠した診療と比較して、徹底度の低い評価法が進行期の肺癌診断が多いという決定的な証拠は見つからなかった。 より徹底的な評価法は、手技の合併症、放射線被曝、および医療費の多さと関連していた。 これらの知見により、肺結節評価法をさらに改善するために、そして不必要に徹底的な診断評価法を回避するために、さらに多くの科学的根拠が必要であることが強調される。

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

• エナジア®の治験＝IRIDIUM試験

　アテキュラ®とエナジア®という新薬がもうすぐ使用できるようになります。先週のブログでは、アテキュラ®が承認される元となった治験（PALLADIUM試験）を紹介しました。

コントロール不良喘息にはモメタゾン＋インダカテロール（アテキュラ®）はモメタゾン（アズマネックス®）より有効、フルチカゾン＋サルメテロール（アドエア®）とは同等の効果

本日はエナジア®が承認されることなった元の治験（IRIDIUM試験）についてお話します。

• エナジア®はトリプル吸入薬

　アテキュラ®が2剤の合剤であったのに対し、エナジア®は３剤の合剤であり、トリプル吸入薬になります。つまり、エナジア®を１回吸入すれば３種の薬を同時に吸入できます。合剤がなければ３つの吸入器をそれぞれ吸入しないといけないことを考えると、合剤を使うと患者さんの手間は３分の１になります。患者さんにとっては負担が減り、服薬遵守率の改善に伴い治療効果の向上が望めます。（どんなに良い薬でも、服薬しなければ治療効果はゼロだからです。）

• 吸入薬はICS、LABA、LAMAの３種類

　現在、喘息およびCOPD（慢性閉塞性肺疾患）の長期管理に使用する吸入薬はその作用機序から、吸入ステロイド（ICS）、長時間作用型吸入β２刺激薬（LABA）、長時間作用型抗コリン薬（LAMA）の３種類に分類されます。

　COPDの患者さんに対してはLAMAとLABAを中心に必要に応じてICSを追加するという治療方針をとります。一方、喘息の患者さんに対しては、ICSとLABAをまず使用して、コントロールできない場合にはLAMAを追加します。現在日本で喘息に使用できるICS+LABA合剤として、アドエア®、シムビコート®、フルティフォーム®、レルベア®の４種があります。この４種でコントロール不良の場合、追加できるLAMAはまだスピリーバ®のみです。そのため、３剤を吸入してもらっている患者さんは、異なる使用方法の吸入器２つで、毎日２回以上吸入しています。

　例えば、シムビコート®とスピリーバ®を使用している患者さんは、シムビコート®は朝晩の１日２回、患者さんによって１回あたり１〜４吸入します。スピリーバ®は朝か晩の１日１回、１回あたり２吸入します。シムビコート®は粉末、スピリーバ®はエアゾールであり、吸入器の扱い方は全く異なります。患者さんにとっては、これをすべて覚えた上で、忘れずに毎日行うのはかなり大変だと思います。

• エナジア®と、テリルジー®、ビレーズトリ®

　2020年７月時点で販売されている３剤合剤の吸入薬にはテリルジー®とビレーズトリ®の２つがあります。いずれも保険適応病名はCOPDのみなので、喘息に使用することはできません。

　過去のブログ記事参照

COPD に 対して3 剤同時吸入療法と 2 剤同時吸入療法では治療効果に差があるのか（IMPACT試験）

COPD（慢性閉塞性肺疾患）における3剤併用療法と2剤併用療法の治療効果は血中好酸球数で異なるのか：IMPACT試験の分析

中等症以上のCOPDには3剤合剤（トリプル）吸入療法が増悪予防に有効（ETHOS試験とIMPACT試験の比較）

　日本でもトリプル吸入療法が喘息に使用できるようになるのは、喘息患者さんにとって朗報だと思います。今回紹介するエナジア®は近日中に使用できるようになりますし、まだ噂レベルですがテリルジー®も喘息に適応拡大されるみたいです。

• ーーーここから専門的な記述になりますーーー

　PALLADIUM試験とIRIDIUM試験の最大の違いは、試験治療薬がPALLADIUMは２剤（アテキュラ®）に対し、IRIDIUMは３剤（エナジア®）になっているところです。対照薬が２剤（アドエア®）ですので、PALLADIUMは非劣性試験、IRIDIUMは優越性試験になります。（薬を３剤に増やすと、有害事象は必ず増えるので、治療効果が非劣性では意味がありません。）優越性を示すためには、２剤ではコントロールできず３剤でコントロールできるような患者を対象に選ばなければなりません。

　患者登録基準をみてみると、PALLADIUM試験では％FEV1が50〜85％、中用量または高用量のICS療法または低用量ICS+LABA療法にもかかわらず喘息管理質問票７（ACQ7)のスコアが1.5以上、 喘息増悪の既往は不問とされています。一方のIRIDIUM試験では中用量または高用量のICS-LABAによる治療にもかかわらず、前年に少なくとも1回の喘息増悪があり、％FEV１が80％未満、症状を有する患者となっています。

　実際に登録された患者の特徴をみてましょう。

　このように、IRIDIUM試験に参加した患者は、PALLADIUM試験よりも重症の喘息であることがわかります。上記のような患者像に対しては、２剤より３剤の方が有効である（優越である）ことを証明しました。

• ーーーこれからは私見ですーーー

　下記のグラフは試験期間中のピークフロー改善量を各治療群毎にみています。

　期間中を通じてピークフローは、高用量エナジア®は45ml程度、中用量エナジア®は40ml程度、高用量アテキュラ®は25-30ml、中用量アテキュラ®は20-25ml改善しています。

　ピークフローが5ml増えても、患者さんの自覚症状はほとんど変わりないことが想定されます。つまり、例えば中用量アテキュラ®で治療中の患者さんの日々の症状を改善しようと思ったときは、高用量アテキュラ®に変更するより中用量エナジア®に変更するべきです。ICSの用量を増やしてPEFを5ml増やすよりも、LAMAを追加してPEFを20ml増やした方が症状の改善につながり、患者さんは喜ぶと思います。

　逆に、患者さんの自覚症状改善よりも増悪発生を抑えたいときは、ICSを増やした方がよいことが予想されます。しかし、今回の1年という観察期間では増悪発生回数が少ないため、そこまでは読み取れるデータはありませんでした。

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

• 喘息の新しい吸入薬、アテキュラ®とエナジア®

　ノバルティス社よりアテキュラ®とエナジア®という新薬が発売されることが発表されました。いずれも喘息に対する吸入薬であり、アテキュラ®が2剤の合剤、エナジア®が３剤の合剤であり、１回吸入操作すれば２つもしくは３つの薬を同時に吸入できるという特徴があります。

• 喘息吸入薬の主役、ICS+LABA

　喘息の長期管理に使用する吸入薬はその作用機序から３つに分類されます。吸入ステロイド（ICS）、長時間作用型吸入β２刺激薬（LABA）、長時間作用型抗コリン薬（LAMA）の３つであり、略語で呼ぶことが多いです。喘息の長期管理にはICSが欠かすことのできない薬剤であり、歴史もあるため様々な種類のICSが各社から発売されていますが、最近ではより治療効果の高いICS+LABAが喘息に対し使用されることが多くなっています。

• アテキュラ®の治験＝PALLADIUM試験

　喘息に使用できるICS+LABAとして、アドエア®、シムビコート®、フルティフォーム®、レルベア®の４種が日本で現在使用できます。それに、アテキュラ®が新たに加わることになります。

　新薬が承認販売されるまでに、その薬が有効かつ安全であることが論文で報告されていることが通常求められます。今回紹介する論文にはアテキュラ®が承認される元となった治験（PALLADIUM）のデータが報告されています。

• ーーーここから専門的な記述になりますーーー

　PALLADIUM試験では、対標準1秒量（％FEV１）が50〜85％とやや低い患者を対象とし、トラフ一秒量が治療26週間でどれぐらい改善するかを主要評価項目としています。登録患者のベースラインの特徴をみると、前治療は、低用量ICS+LABAが69％が最も多く、中用量ICSが20％、中用量以上のICS+LABAは3％と少なめです。気管支拡張薬投与前の％FEV1は平均67.3% (SD 8.64%)と低く、FEV1の可逆性は22.8% (SD 13.09%)でした。登録前の直近1年間に喘息増悪を1回のみ起こした患者は24％、２回以上は7％でした。

　このようなコントロール不良の喘息患者を、治験薬開始２週間前から低用量ICSのみの治療（フルタイド®200μg/日程度）に切り替えて、さらに状態を悪くしてから治験薬を開始しています。

　その結果、すべての治療群でトラフ一秒量の改善が見られましたが、ICS単剤よりICS＋LABAの方がさらに改善していました。アテキュラ®とアドエア®については治療効果に差はなく、非劣性が証明されました。

　アズマネックス®ツイストヘラーで使用されるモメタゾンの用量と、アテキュラ®ブリーズヘラーのモメタゾンの用量には違いがあります。この第３相試験の前に、用量を確認する試験が行われており、モメタゾンの血中濃度はツイストヘラーとブリーズヘラーで異なることが学会発表レベルで報告されています（Eur Respir J. 2012; 40P2145）。さらに、ブリーズヘラーによるモメタゾンの治療効果は、ツイストヘラーによるモメタゾンの効果と、用量が異なっていても同様なようです。（Eur Respir J. 2014; 44: P915）

• ーーーこれからは私見です。ーーー

　アテキュラ®は、喘息に使えるICS+LABAの選択肢の一つに加わったと考えてよいでしょう。吸入薬は内服薬と違って、吸入デバイスが各社でバラバラです。患者さんがどのデバイスが使いやすいか選べるようになるので、吸入薬の選択肢が増えることは悪くはありません。

　アテキュラ®が採用するブリーズヘラーは、1日1回カプセルを容器に充填するという面倒くささはありますが、しっかり最後まで薬を吸入できたかその都度確認できるという利点もあります。毎日カプセルを充填するという作業をいとわない患者さんであれば、確実に吸入してもらえるという点で安心感はあります。

　逆に言うと、1日の吸入回数やデバイスの違い以外に、ICS+LABAの各吸入薬に大きな違いはありません。薬剤の作用もほぼ変わりないので、5種類あるICS+LABAのうちどれかを治療効果で選ぶことはできません。患者さんが毎日しっかり吸ってくれる薬が、最も有効な薬だと言えるでしょう。

　ノバルティス社としてはアテキュラ®よりも次回紹介するエナジア®に注力したいのではないでしょうか。エナジア®は喘息に使用できる初めてのトリプル吸入（ICS+LABA+LAMA）となるからです。

• ーーー以下に翻訳した論文要旨を載せます。ーーー

Once-daily mometasone plus indacaterol versus mometasone or twice-daily fluticasone plus salmeterol in patients with inadequately controlled asthma (PALLADIUM): a randomised, double-blind, triple-dummy, controlled phase 3 study

コントロール不良喘息の患者を対象とした、1日1回吸入のモメタゾン-インダカテロール療法とモメタゾン療法、または1日2回吸入のフルチカゾン-サルメテロール療法の比較：無作為化二重盲検トリプルダミー第3相試験（PALLADIUM試験）

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）

文責：院長　石本　修　（呼吸器専門医）